CHIRURGIE THORACIQUE
La chirurgie thoracique :
Regroupe toutes les interventions chirurgicales intéressant le poumon, le médiastin et la paroi thoracique. Les activités de chirurgie thoracique peuvent être subdivisées en chirurgie oncologique (chirurgie du cancer) et chirurgie non oncologique.
La chirurgie oncologique :
A l’heure actuelle, le cancer pulmonaire non à petites cellules (Non Small Cell Lung Carcinoma – NSCLC) représente la principale indication de résection pulmonaire dans les pays industrialisés. Le cancer du poumon est le deuxième cancer le plus fréquent chez l’homme et le troisième chez la femme et constitue la première cause de décès par cancer chez l’homme et la deuxième cause chez la femme. Il s’agit dès lors d’un important problème de santé publique.
L’intervention chirurgicale consiste à réséquer le segment, le lobe ou le poumon dans lequel siège le cancer, en fonction du degré d’extension de celui-ci. Un curage ganglionnaire complet est toujours associé à la chirurgie de résection du cancer pulmonaire primitif. Tous les cancers pulmonaires ne sont cependant pas opérables et l’indication chirurgicale est toujours retenue après une discussion collégiale dans le cadre d’un colloque multidisciplinaire faisant intervenir différents spécialistes (onco-pneumologue, radiothérapeute, chirurgien thoracique, radiologue et anatomopathologiste). La majorité des procédures chirurgicales sont réalisées par voie mini-invasive (thoracoscopie). Un traitement complémentaire par chimiothérapie, immunothérapie ou radiothérapie peut être requis avant ou après la chirurgie selon les cas.
L’exérèse des métastases pulmonaires (cancer digestif, sarcome, cancer ORL, carcinome rénal, …) représente en fréquence la seconde indication de résection pulmonaire.
Figure 1. a. Repérage pré-opératoire d’un nodule profond lobaire supérieur gauche sous CT-Scan. b. Pièce opératoire après wedge résection.
Les résections pulmonaires réalisées dans cette indication sont en général plus limitées dans un souci d’épargne du parenchyme pulmonaire avec recours, de manière beaucoup plus fréquente que dans la chirurgie du cancer pulmonaire primitif, à des résections dites « non anatomiques » (« wedge » résection ou résection en coin).
Dans ce cas de figure, le patient quitte en moyenne l’hôpital au deuxième jour post-opératoire. Le repérage d’un nodule pulmonaire de petite taille ou situé en profondeur peut être périlleux en thoracoscopie puisque la palpation n’est pas possible ou difficile. Pour pallier à ce problème, le nodule peut être repéré par un harpon positionné en salle de radiologie sous CT-scanner immédiatement avant la procédure chirurgicale (figure 1).
Figure 2. Volumineux neurinome de 5 cm de diamètre localisé au dôme pleural gauche, réséqué par chirurgie thoracique mini-invasive vidéo-assistée.
Enfin, la chirurgie oncologique thoracique inclut également les résections des tumeurs du médiastin (telles que le thymome), des tumeurs pariétales ainsi que des tumeurs intrathoraciques non pulmonaires (tumeurs de la plèvre, tumeurs neurogènes) (figure 2).
La chirurgie non oncologique :
En dehors des pathologies cancéreuses, la chirurgie peut être indiquée dans diverses pathologies thoraciques telles que :
- Le pneumothorax (résection de bulles et pleurodèse)
- L’infection de la plèvre, désignée sous le terme d’empyème (décortication pleurale)
- L’épanchement pleural récidivant (drainage, pleurodèse)
- L’emphysème (chirurgie de réduction du volume pulmonaire)
- Les déformations de paroi thoracique (pectus carinatum ou excavatum)
- La myasthénie grave (thymectomie)
- La paralysie diaphragmatique (plicature)
- Les traumatismes thoraciques (ostéosynthèse costale ou sternale)
La chirurgie mini-invasive :
(thoracoscopique ou VATS pour « video assisted thoracic surgery ») : la majorité des interventions sur le poumon (biopsie, résection en coin, segmentectomie, lobectomie et pneumonectomie) et sur le médiastin (thymectomie, médiastinoscopie) sont réalisées au CHU de Liège par voie mini-invasive (thoracoscopie et vidéomédiastinoscopie).
Pour la chirurgie thoracoscopique (ou chirurgie thoracique vidéo-assistée), l’intervention est réalisée à l’aide de 3 incisions (2 incisions centimétriques, l’une antérieure et l’autre postérieure, dans le 8ème espace intercostal et une 3ème incision de 2 à 4 cm dans le 4ème espace intercostal, dans la région axillaire). On n’utilise pas de rétracteur costal mais simplement un écarteur à tissu mou au niveau de la plus grande incision, permettant de retirer la pièce opératoire. Les structures vasculaires, bronchiques et parenchymateuses sont sectionnées à l’aide d’agrafeuses électroniques (figure 3).
Figure 3. Agrafage de la veine pulmonaire supérieure droite à l’aide d’une agrafeuse électronique lors d’une lobectomie supérieure droite thoracoscopique.
